作品指出糖皮质激素的滥用是惹起膝合节骨坏死的危急成分，应监测并侧重糖皮质激素对骨骼的影响；实时监测、早期诊断和干涉、终止糖皮质激素诊疗或者会逆转病理经过并防卫疾病进一步繁荣。

　　糖皮质激素因其抗炎和免疫胁造性情普遍用于各样风湿病、哮喘、炎症性肠病、后、化疗、癌症和吃紧的病毒熏染性疾病。近几年的COVID-19大通行扩张了糖皮质激素的利用，以升高活命率并缩短住院岁月。

　　固然糖皮质激素是拥有里程碑旨趣的药物，可能挽救人命和保存器官功用，但它同样拥有副用意和永久利用的并发症。骨质松散症是永久利用糖皮质激素的常见并发症，而骨坏死是罕见的（编者按：仅代表印度学者观念）。

　　骨坏死发作的危害宛如与剂量和一连岁月相合，但遗传易感性和原有疾病状况等患者成分也起着要紧用意。股骨头是骨坏死最常见的部位，其次是股骨髁、胫骨髁、距骨以及脚和手的骨骼。来自中东国度的呈文显示，近20%的生齿为扩张体重而服用糖皮质激素。正在印度，没有记实到口服皮质糖皮质激素用于增重或文娱用处。咱们描画了一名成年男性为文娱利用皮质糖皮质激素后涌现双膝骨坏死的病例。

　　男性患者，29岁（BMI：23.5kg/m2），以双侧膝合节困苦2年为主诉。初起困苦是间歇性的，逐渐繁荣为连接的钝痛型（VAS评分= 8）。他还陈述右膝边缘分明肿胀一年，伴有蹲坐和盘腿坐难题。患者正在涌现症状前逐日口服糖皮质激素片（7.5 mg），一连约一年。他声称吃了它们来扩张肌肉量。跟着膝盖肿胀的繁荣，他正在过去的一年里实行了四次合节内打针未知药物和利用阿司匹林的病史。每次合节打针后，患者的困苦和肿胀且则消退，但肿胀最终跟着钝痛的一连而加剧。患者没有任何其他病史，也没有抽烟或酗酒史。正在涌现症状之前，他的膝盖都没有表伤史。没有出血、输血、接收放疗或化疗、腹痛或皮肤破损的病史。

　　图1 从表侧[A]和前侧[B]可能看到患者大腿和臀肌吃紧萎缩，膝合节上有多处疤痕，皮肤色素太甚冷静

　　体格检讨显示右膝困苦和肿胀，髌上和髌旁充裕，合节行为受限。双膝触诊股骨髁和胫骨髁均有压痛，右膝内侧合节分明压痛，滑膜充实性增厚。他的大腿和幼腿肌肉吃紧萎缩，右膝有多处疤痕（图1）。臀部和脚踝都平常。腹部检讨未觉察肝肿大或脾肿大。血红卵白、白细胞计数、红细胞浸降、c反响卵白、肝功用和肾功用检讨均平常，类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体（anti-CCP）、抗核抗体（ANA）均为阴性，镰状细胞试验阴性，血红卵白电泳平常。抽取滑液（80 ml稻草色液体）理会显示葡萄糖和卵白质程度平常，细胞计数平常，革兰氏染色和Zeihl-Neelsen （ZN）染色未见任何微生物。

　　双膝X线片显示多个透光病灶边缘有硬化周围。右侧股骨内侧髁溶骨性病变伴软骨下塌陷和合节间隙缩幼，如图2所示为Koshino 3期骨坏死。磁共振成像（MRI）显示胫骨近端和股骨远端存正在髓质骨干的病变，伴有波行鸿沟和双线）。 股骨髁和胫骨髁软骨下坏死分明。滑膜增厚和中度的合节积液，一起特性均证据膝合节骨坏死。

　　图2 双膝X线片显示充实性骨质删除和多处透亮性病变。白色箭头示意右膝股骨内侧髁的溶骨性病变，周围硬化，股骨髁变平。

　　图3 右膝的磁共振成像显示，胫骨近端和股骨远端有多处病变，伴有波形鸿沟和规范的双线征（白色箭头）以及股骨髁软骨下坏死。

　　因为合节分明肿胀，右膝实行了合节镜滑膜切除术。合节镜显示滑膜炎症和肥厚，软骨4级转移，软骨下骨折，股骨内侧髁软骨下骨坏死。髌骨和股骨表侧髁合节软骨表貌杰出，韧带完善。内侧骨缺损活检提示骨碎裂伴纤维胶原机合和出血坏死，无熏染现象。依照临床、放射学、机合学和合节镜特性，患者被诊断为双膝骨坏死，或者是因为慢性糖皮质激素滥用。

　　该患者正在合节镜手术后维持非负重状况，并准备正在将来实行双侧全膝置换。口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周）、钙（柠檬酸钙 500mg/天）和维生素D（6000IU/周）诊疗。因为永久服用低剂量口服皮质糖皮质激素，正在没有髋合节症状的情景下对患者双髋实行了检讨，结果显示双侧股骨头均涌现了缺血性坏死。MRI扫描显示，两个股骨头均涌现Steinberg II/III 期缺血坏死（图4）。

　　图4 上图：双髋合节X线片显示双侧股骨头硬化和软骨下初月征。下图：双髋MRI图像表明股骨头Steinberg II/III期骨坏死。

　　Ahlbäck最初描画了膝合节骨坏死，本病可导致膝合节终末期合节炎。膝合节是仅次于髋合节的第二大常见的骨坏死受累部位。

　　膝合节骨坏死分为自觉性（SONK/也称为原发性膝合节骨坏死）、继发性（缺血性/非表伤性/特发性骨坏死）和合节镜后骨坏死三大类。

　　最常见的类型是SONK（spontaneous Osteonecrosis of the knee），苛重影响50岁以上的患者。其次是继发性骨坏死，或者是由多种疾病惹起，如镰状细胞病、喝酒、糖皮质激素滥用、骨髓增素性疾病和烟草滥用。

　　糖皮质激素惹起的缺血性坏死（Steroid-induced avascular necrosis，SAVN）占继发性骨坏死的10%-30%，这是最常见的原故。Shigemura等人实行的一项斟酌觉察，正在131例股骨头坏死患者中，酒精与骨坏死的联系性（18.3%）低于皮质糖皮质激素利用（54.9%）。有多项斟酌呈文了糖皮质激素正在各样疾病中的利用与骨坏死的联系性，如类风湿性合节炎、体例性红斑狼疮、炎症性肠病、哮喘、。

　　糖皮质激生性骨坏死的病理心理存正在争议。骨坏死的繁荣不是由简单变乱惹起的，而是糖皮质激素对骨平常稳态的多种影响惹起的。糖皮质激素会导致骨髓干细胞增殖删除、血管内皮孕育因子（VEGF）删除、脂肪天生、高脂血症、凝血因子删除、细胞凋亡和内皮细胞氧化毁伤。这酿成血管毁伤、脂质浸积、缺血应激和骨内压力扩张，最终导致骨坏死。即使糖皮质激素对骨骼影响已被足够证实，但糖皮质激素的利用剂量、诊疗一连岁月、给药途径，以及某些个别或者导致骨坏死危害扩张的遗传特性，仍存正在争议。

　　Aaron等人斟酌了糖皮质激素利用剂量和一连岁月与股骨头缺血坏死繁荣之间的合连，觉察利用糖皮质激素越过700天的相对危害为5.8（P=0.10），累积剂量达9000mg的危害为8.8（P=0.02）。正在一项针对造血细胞移植后接收高剂量糖皮质激素诊疗的病例比照斟酌中，与接收3870mg、3870-9735mg和9735m的患者比拟，骨坏死发作的危害分袂是平常比照组的4倍、5.6倍和8倍。可能阅览到，跟着累积剂量的扩张和糖皮质激素利用岁月的拉长，骨坏死的危害也会扩张。然而，假使正在接收高剂量糖皮质激素打击诊疗的患者中，骨坏死患者的偏向也很低。这种吃紧的并发症，正在口服滥用糖皮质激素的人群中普遍报道，也可因合节内糖皮质激素打针惹起。Çalapkulu和Dharmshaktu呈文了患者假使接收低剂量糖皮质激素诊疗也涌现双侧股骨头缺血坏死的病例。膝合节骨坏死也可发作于合节腔内糖皮质激素打针，影响胫骨的内侧髁。Yousef等人呈文了一例永久鼻腔糖皮质激素诊疗后双侧膝骨坏死病例。各样基因也会导致骨坏死，蕴涵eNOS、PAI-1、VEGF和ApoA。Mi-RNA是21-23个碱基对的非编码RNA，也与骨坏死的发作相合。

　　膝合节骨坏死患者每每阐扬为膝内侧困苦。困苦可正在夜间或受累膝合节经受重量时加重，每每正在股骨或胫骨髁上有压痛。检讨蕴涵X线片、骨扫描和MRI。正在疾病早期阶段，X线片每每为阴性，晚期可见透亮影、软骨下塌陷、髁突扁和缓骨软骨缺损。Koshino等人正在1979年头度描画了SONK的放射学分期（表1）。

　　骨扫描斟酌证据，最初放射性核素摄取删除，随后扩张。MRI是检测骨坏死最敏锐的检测器械。早期骨坏死的特性蕴涵软骨下骨T2W低信号和局灶性骨骺凹陷。T2W图像上规范的两条带状低信号线（“双线征”）。表部的低信号线对应平常骨和缺血骨之间的交壤处，蕴涵纤维和硬化机合，而内部高信则对应纤维血管机合的修复区。

　　诊疗大致可分为非手术和手术两种拔取。非手术拔取仅实用于骨坏死的早期。苛重目标是困苦执掌，通过非甾体抗炎药和部分非药物诊疗，如体表打击波诊疗和超声。庇护负重，防卫内侧间室受累。正在极少病例系列中，引荐利用双膦酸盐实行口服诊疗，但其正在逆转骨坏死方面的用意的详细证据尚未确定。

　　手术每每用于较大面积或较重水准的坏死。坏死3.5 cm2或20%髁突受累可能不实行手术诊疗。髁突受累5 cm2或50%须要手术，由于这些大的病变或者导致塌陷。手术诊疗大致分为保膝手术和膝合节置换手术。保膝时间蕴涵合节镜下清创、滑膜切除术、髓芯减压、自体骨软骨移植和胫骨高位截骨。也可能实行股骨髁的髓芯减压和利用羟基磷灰石实行人为骨移植。胫骨高位截骨术显示，对4 cm2缺陷的患者实行截骨术时，滑膜炎症和软骨妨害删除。胜利的骨软骨自体移植已被证实可将合节置换手术拉长起码十年。

　　因为一起保膝手术都只是为了推迟置换岁月，所此后者的诊疗涉及一半以上髁突骨坏死的诊疗。单髁膝合节置换术（UKA）仅涉及内侧室病变的患者，而全膝合节置换手术（TKA）仅实用于充实性病变的患者。正在Flury等人的一项永久队伍斟酌中，UKA和TKA对膝合节骨坏死患者的预后都很好，而且不依赖于缺损的巨细和地方。

　　糖皮质激素惹起的骨坏死是一种吃紧的并发症，可导致困苦、行为受限。因为糖皮质激素对骨骼的多方面影响，很难预测坏死的发作和受累水准。所以，一起接收糖皮质激素诊疗的患者必需被见知其并发症，异常是骨坏死。通过早期诊断和非手术、合节保存手术的诊疗可能拉长受影响合节的寿命，延迟合节置换手术。

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